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保險公司十四大拒賠理由的應對之法
作者:admin 發布時間:2014-6-1 12:14:01

通常保險公司在拒絕賠付保險金時,會找出一大堆理由來,其中很多是和客戶的行為相關的,在此我們列出了保險公司拒賠的14大理由,保險客戶可以逐項對照,將拒賠的可能性降到最低。真要覺得保險公司的拒賠理由不合理,還可以通過訴訟的方式,為自己討回公道。

[拒賠1

未如實告知

●案例:

2003年11月30日,張紅(化名)購買了一份重大疾病定期保險合同,被保險人是王剛(化名,張紅的丈夫)。2007年12月9日,王剛被查出患有肝癌。此時,保險公司拒絕賠付保險金,同時決定終止保險合同,理由是張紅“過失未如實告知”。

但張紅稱自己不知道王剛是乙肝患者,自己并不存在故意或過失。但在庭審時,保險公司向法院提交了王剛向醫生陳述的患有乙肝20多年的病歷記錄。

法官認為,張紅雖不是故意帶病投保,但她是可以知道被保險人長期身患疾病,主觀上是有過失的。最后,張紅向法院提出撤訴申請,法院同意這一申請。繳費五年之后,張紅及其丈夫卻未能獲得希望中的保障。

●分析:

去年新《保險法》實施后,增加了一條“不可抗辯條款”(A16),具體表述為:“投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU費率的,保險人有權解除合同。前款規定的合同解除權,自保險人知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅,且自合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。”

今后如果因為類似的原因被保險公司拒賠,消費者一定要心里有數,自己具體到底是什么情況,能否用這新《保險法》第十六條來反駁保險公司的拒賠理由。

●TIPS:

必須提醒的是,如果投保人和被保險人老老實實地填寫健康告知書上的各類書面詢問,即使本身已經患有一些疾病,或者曾經患過一些疾病,也不一定帶來拒絕承保的結果,反而是對投保方將來正常理賠的一個有力保障。反之,隱瞞一些重要事實,即便讓你按普通價格買到了保險,最后也得不到有效的保障。

拒賠2 保險事故與投保險種不對應

●案例:

劉太太于2008年5月6日為先生投保了一份分紅型終身壽險,當年9月初,劉先生因為罹患胰腺炎住院大半個月。此前劉太太投保時,聽說隔壁鄰居因為胃炎住院,最后得到保險公司三千多元的理賠。于是,她也馬上向保險公司申請了理賠。最后,收到了保險公司的拒賠通知書,上面說:“劉先生投保的險種為終身壽險,保險責任中不含醫療保障。”

●分析:

種什么花,得什么果。買什么樣的保險,承擔什么樣的責任。劉太太顯然屬于保險“文盲”人群。比如,壽險可以保疾病身故,也可以保意外身故;意外險則只能保障意外身故或意外殘疾,最多有附加的意外醫療。

若發生的保險事故與所投險種完全“風馬牛不相及”,保險公司當然會拒賠。這次,劉先生是因為生病住院,與他的終身壽險的保險責任完全不對應,怎么能得到理賠呢?

●TIPS:

當然,有時候,被保險人遭遇的某一件事故,到底是否屬于自己投保險種里的保險利益之一,保險公司與消費者會有爭議,雙方可能會有不同的觀點。此時,投保方當然要爭取有利于自己的說法。

拒賠3 保險除外責任

●案例:

南京曾經有一個轟動全國的保險案例。丈夫開車到家門口時,不小心撞到了妻子。妻子受傷住院,花了幾萬元。妻子住院期間,丈夫想起車輛上了第三者責任險,就找保險公司索賠。保險公司卻將他拒之門外。丈夫非常不解,而保險公司的理由是,撞到自家人,保險公司不賠。上海也曾發生過類似的案例,帕薩特新車主在辦理車牌,倒車的時候把妻子撞死了。

●分析:

如果保險事故被列在保險合同的“責任免除”,就會被拒賠。由于車險第三者責任險中將被保險人的家庭成員列在免責條款之列,因此妻子被自己撞到屬于“撞了也白撞”。

同理,壽險、家庭財產險以及其他責任保險中都有“免責條款”。不同險種在此條表述中會有一定差別。比如,健康醫療險中通常將罹患艾滋病(AIDS)列為除外責任,將戰爭、核武器等導致的事故列為除外責任。家財險中通常把地震列為除外責任。車險中通常把無證、非法證件駕駛、酒后駕駛等情況下發生的事故列入除外責任。

●TIPS:

保險合同中都會有免責條款,明確列明不賠付的項目,投保人一定要仔細閱讀,避免日后出現爭議。當然,如果發現保險條款中本身寫法有問題,也可以提起辯論,先討論這份保險合同是否合理、有效。

拒賠4 “觀察期”免責

●案例:

去年3月26日,老王給自己買了一份終身壽險,附加終身重大疾病險。5個月后,老王發現自己罹患胃癌,便向保險公司索賠,但保險公司卻告知不承擔保險責任,因為老王的保單雖然在3月26日已生效,但還有180天的重大疾病觀察期,對觀察期內罹患重大疾病,保險公司不承擔保險責任。

●分析:

健康保險常有免責期(或曰觀察期、等待期)的規定,指的是保險合同在生效的指定時期內,即使發生保險事故,保險人也不能獲得保險賠償。不同的產品責任觀察期也不相同,如短期醫療險的觀察期一般為30天,重大疾病的觀察期一般為90天、180天或者1年。但免責期一般只在第一次投保時才設立,第二年開始在同一保險公司續保則不存在免責期了。

●TIPS:

對被保險人來說,在免責期內罹患重病雖然概率很小,但這段時間畢竟是保險“真空期”,在挑選健康險時也應該考慮免責期的長度,盡可能選擇免責期相對較短的保險。

拒賠5 代簽名

●案例:

4年前,李小明為年近六旬的父親買了一份人壽保險。簽保單時,其父親正好出門辦事了,于是便自作主張替父親簽了字,而在場的保險代理人沒有提出異議。2009年6月,李小明的父親病逝。當李小明向保險公司提出理賠申請,保險公司對比簽名筆跡后,發現被保險人簽名并非其本人所寫,拒絕理賠。

●分析:

為保證被保險人的生命安全,我國舊版《保險法》規定,以死亡為給付保險金條件的合同,未經被保險人書面同意并認可保險金額的,合同無效。

新《保險法》對于被保險人是否要在保單上書面簽名,有了新的表述,具體為第三十四條“以死亡為給付保險金條件的合同,未經被保險人同意并認可保險金額的,合同無效”。而以前老法是需要被保險人“書面同意”。比如,給老人買保險,老人是同意的,是老人的真實意思表達,那么子女代簽名也是有效的。

●TIPS:

為了保護自己的利益,無論是親人之間互相投保,還是公司老板給員工買保險,我們建議最好都能親筆簽名。如果以前購買的保險有“代簽名”的問題,投保人最好馬上與保險公司聯系,進行被保險人補簽名或簽名變更的手續。

拒賠6 非近因

●案例:

七旬老人張英的子女給她投保了意外傷害身故險、附加意外傷害醫療險和意外傷害住院津貼險。保險費每年8000元。

2008年8月,張英在下樓時意外跌傷,經醫院診斷為右股骨脛骨折,臥床治療后引發深度肺部感染,半年后去世。理賠時遭到保險公司拒絕。理由是張英死于肺部感染,肺部感染并非意外事故,其死亡條件與保險合同約定不符。

然而張英子女從醫生處得知,肺部感染和骨折后長期臥床不起有因果關系,跌跤—骨折—臥床不起—肺部感染—死亡之間有非常緊密的聯系。因此向法院提起訴訟。

●分析:

本案中導致保險事故發生的原因有兩個,即意外骨折和肺部感染。本案的關鍵在于確認該案的損因是意外骨折還是肺部感染,《保險法》中的近因原則是成為解決本案的基礎。

從表面看來,似乎肺部感染強行介入了張英老人的死亡原因,從而切斷了最初原因骨折和死亡之間的聯系,但在實際中,醫學專家認為,受傷臥床極易導致肺部感染,與發生死亡存在一定的幾率,老人死亡概率更大,三者之間因果聯系可能性較高。在該案中,骨折畢竟不是導致張英死亡的唯一近因,所以從公平合理原則出發,鑒于骨折、肺部感染與死亡結果之間的有機聯系,最后法院判決保險公司承擔意外傷害身故賠償金30%的賠付責任。

●TIPS:

對保險受益人來說,不能因為保險公司一紙拒賠通知書就“認命”,而要想想意外事故和死亡結果之間是否存在關聯性,意外事故不是死亡的近因,會不會是死亡的誘因呢?如果認為是的,那就要有理有據地爭取權益,哪怕像本案最后只得到30%的賠償,這種努力也是值得的。

拒賠7 未及時報案
 
  ●案例:

史東在一次駕車去外地談生意的時候發生撞車事故。后經當地交警支隊認定,史東應承擔30%的車損責任。為此,史東在當地的修理廠修理完車后,支付了12230元。由于有工作在身,加上修車耽誤了一天,史東第三天才回到上海撥打了保險公司的報案電話。然而保險公司拒絕賠償。理由是其保險合同條款中有"被保險人應當在保險事故發生的48小時內通知保險公司,否則保險公司有權拒絕賠償"的規定,而史東報案已是事發后的第三天,超過了48小時,因此拒賠。史東不服起訴該保險公司要求賠償。

●分析:

我國《保險法》第二十一條規定:"投保人、被保險人或受益人知道保險事故發生后,應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知,致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的,保險人對無法確定的部分,不承擔賠償責任。"

對此,法院認為,首先,何為"及時",法律并沒有明確規定。第二,就算沒有及時通知,也不能成為保險公司拒賠的當然理由。除非有證據證明投保人、被保險人或受益人主觀上存在故意或者因重大過失而沒有及時通知,或者這一行為客觀上導致保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的,然而此案并不屬于這種情況。法院最后判決史東勝訴,責令該保險公司依照保險合同賠償史東的損失。

●TIPS:

"未能在合同規定時間內及時報案"是不少保險公司拒賠時慣用的說辭。我們呼吁保險雙方當事人都應該遵循最大誠信原則,投保人不應該借機詐賠,保險公司也不該借機拒賠。萬一因為疏忽延遲一兩天報案而遭拒賠,車主也應拿起法律武器維護自己的合法權益。當然,一旦發生事故,車主最好還是在第一時間報案,這樣對自己和保險公司都最有利。

拒賠8 未按期繳納保險費

●案例:

2009年10月底,剛出院回家的彭先生向保險公司提出索賠,要求對其三十多天的住院費用、醫療費用進行理賠,共計13308元。然而保險公司拒絕賠償,理由是彭先生未及時繳納保險費,保單已經中止。

原來,彭先生投保的該份醫療險需要每年續保、繳費,正常繳費時間為每年的5月20日。然而他因為工作繁忙給忘記了,這一拖便是好幾個月,直到彭先生生病住院,保費仍然未繳。

●分析:

新《保險法》規定,合同約定分期支付保險費,投保人支付首期保險費后,投保人自保險人催告之日起超過三十日未支付當期保險費,或者超過約定的期限六十日未支付當期保險費的,合同效力中止。這給予投保人一定緩沖繳費的時間一般被稱為"寬限期"。上例中,彭先生正是由于過長時間(超過60天)拖欠保費,導致保單中止,才遭到拒賠的。

●TIPS:

保單中止并不等于保單終止,還是有"復活"的可能。只要投保人重新足額繳納保費,被中止的保單就能復效,且不需要經過繁瑣的審核過程,保障就能恢復。人身險保單2年內都可以復效,超過2年不繳納保費的,保險人有權終止保單。

拒賠9  未提供必要材料

●案例:

2009年5月,43歲的陳先生因一場突如其來的交通事故造成了手臂殘疾。當他帶著身份證明、病歷單、出院證明等向保險公司提出索賠時,保險公司告訴陳先生,他還需要提供意外事故證明、法醫學鑒定書或醫院鑒定診斷書。經過一番周折,陳先生終于取得了所有需要的單據,據鑒定結果,他屬于五級傷殘,最高可以得到20%的給付比例。

●分析:

保險事故發生后,要得到保險公司理賠,投保人、被保險人或者受益人應當提供與確認保險事故性質、原因、損失程度等有關的證明和資料,這對保險公司核賠工作會起到關鍵作用。

考慮到申請理賠方可能并不了解究竟需要提供哪些單據,新《保險法》及最近出臺的《人身保險業務基本服務規定》表示,保險公司在接到保險事故通知后,應當及時告知相關當事人索賠注意事項,并指導其提供和確認有關的證明和資料。當保險公司認為有關的證明和資料不完整時,應當及時一次性通知申請方,要求其補充提供。

●TIPS:

不同險種、不同保險公司、不同風險事故所需要提供的有關證明和資料并不相同,讀者最好能自己做一個簡單的歸納。

拒賠10 弄虛作假

●案例:

今年1月,保險客戶報案,要求理賠住院費用。該名客戶投保的是一份住院津貼型保險,每日住院可獲得補貼200元,此次出險是因為頭暈住院。在投保單上,她填寫的職業是經營一家通訊店。

保險公司核賠人員在檢查單據時發現,她并非通訊店老板,而是一名醫院護士,住院期間還在上班(上班的醫院和住院醫院不是同一家)。

深入調查后發現,這名護士至少在8家保險公司購買了保險,其中大部分為津貼型,每日住院可獲100至200元的賠償。這些保險公司中,有些已經對她此次的住院進行了賠付。由此,保險公司給出了"拒賠"。

●分析:

在此,我們提醒投保人、被保險人及受益人,在保險過程中,為了讓保險公司切實履行賠償責任,大家應遵守相應的"游戲規則",以最大誠信原則出發,這樣才能堵上保險公司拒賠的"嘴巴"。

拒賠11 理賠超過時效

●案例:

2004年6月5日,一輛公交車與一輛摩托車發生碰撞,摩托車主何某受重傷,兩車俱損。6月25日,交警作出了公交車駕駛員雷某負全責的認定,并出具《道路交通事故責任認定書》。

2006年12月31日,事故雙方在交警的主持下達成調解,公交公司負擔醫藥費40萬元,并一次性賠償何某88萬元。在向何某支付了賠款后,公交公司向保險公司提出索賠。保險公司卻拒絕賠償,理由是已經超過自事故發生之日起兩年的保險金索賠時效。

●分析:

上述案件圍繞的焦點是保險理賠時效。新《保險法》的具體表述為:人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人,向保險人請求賠償或者給付保險金的訴訟時效期間為二年,自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。人壽保險的被保險人或者受益人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為五年,自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。

如果相關證明、資料不夠齊全,新《保險法》中要求保險公司對可以確定的數額先于支付,待最終確定賠償或者給付保險金的數額后,再行支付相應的差額。

拒賠12 客戶自身擴大的損失

●案例:

2007年夏天,臺風暴雨襲擊上海。彭先生的雷克薩斯車在內環高架上進水,彭先生下車一看,熄火了,于是他上車重新啟動發動機,結果導致發動機進水了。彭先生向保險公司申請理賠,結果保險公司說因為是彭先生自己重新啟動車子后導致發動機進水,因此發動機的損失不能賠??赡莻€發動機是全車最貴的部件呢。

●分析:

專業人士提醒,如果遇到會影響其他配件使用的情況時,千萬不要自己處理,寧可要求保險公司派車過來施救,否則,由自己操作所造成的擴大損失部分,保險公司不予理賠,因為車險條款的保障對象是處于安全運行狀態的汽車。

●TIPS:

車子發生事故后,在保險公司人員還沒到達時,車主可以自己拍張照。車主自行拍攝的照片也能給保險公司處理理賠案件提供有利的幫助,可為后期理賠減少許多麻煩。

拒賠13 自殺免責

●案例:

2006年4月28日,嚴某為其9歲的女兒向某保險公司投保了5份少兒保險。次年3月22日晚,嚴某的妻子劉某攜帶其女兒從11層辦公樓跳樓死亡。經認定劉某及其女兒的死亡性質為自殺。事故發生后,受益人嚴某向保險公司申請賠付意外身故保險金。

●分析:

新《保險法》對于"自殺",已經明確增加了一條細致的新規定,以被保險人死亡為給付保險金條件的合同,自合同成立或者合同效力恢復之日起二年內,被保險人自殺的,保險人不承擔給付保險金的責任,"但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外"。

像本案中的嚴某之女,年僅9歲,屬于未滿10周歲的無民事行為能力人,因其智力狀況和認知水平較低,無法正確理解其行為的性質和預見行為的后果,所以如果按照新的法規,將不構成故意自殺,保險公司應當賠付保險金。

●TIPS:

有關限制民事行為能力人(包括10周歲至18周歲之間的未成年人和間歇性精神病人)兩年內自殺是否適用免責條款,目前尚無定論。并請家長以及孩子,還有精神病患者,珍惜證明。

拒賠14 保障過期

●案例:

程小姐因為骨折住院,五天后醫生給她釘了鋼釘進去,半年后,取出了鋼釘。前期的醫療費用,程小姐從保險公司索賠到了,但是最后去鋼釘的錢,被拒賠了。保險公司表示,她的意外醫療險,只能理賠意外事故發生后180天內的醫療費用,取出鋼釘時已經超過了時間期限,所以不能賠。

●TIPS:

如果被保險人要接受一個比較長期的治療,但是保險要過期,或者將會超過約定的保障期限,那么不如和保險公司講明這一點,大家約定結算方式,將來的某一筆醫療費用算在當期責任里,將來可以賠付?;蛘咛嵩鐚⑺幤返乳_出來,以便獲得理賠。

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